2022年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届六中全会精神，积极推动市委、市政府中心工作高效落实，现将半年来医保局主要工作总结如下：
    一、中心工作完成情况
    1、始终坚持旗帜鲜明讲政治。医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把“两个维护”作为党的政治建设首要任务，坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。截至目前，累计召开局党组扩大会议、局务会议、全体干部职工会议共38次，会议专题学习了习近平总书记在建党100周年纪念大会上的讲话、党的十九届六中全会精神《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》；学习了中纪委干部梁雷的文章、老虎机游戏：第六届纪委第二次全会上郑小胡书记讲话和纪委书记吴晖所作工作报告等内容；采取闭卷方式进行了2022年度第一次党的知识测试。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。
    2、牢牢掌握意识形态主动权。医保局始终将意识形态工作摆在突出位置，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。今年以来，先后4次传达学习中央、市委关于意识形态工作部署和要求。印发了《老虎机游戏：医疗保障局2022年思想宣传工作方案》，制定贯彻落实《老虎机游戏：医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，按网信办工作要求，上半年办理回复网上咨询、投诉件5件。
    3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共7次；根据市委组织部部署要求，召开了2021年度组织生活会，领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活。按照市委组织部《关于开展党支部“五化”建设考评升降级管理工作的通知》和《关于开展2022年软弱涣散基层党组织排查整顿工作的通知》要求，严格按时间节点完成上报、整改工作；经党组研究同意，向机关工委提交2022年度先锋支部申报资料。
    4、严格党员干部教育培训。印发《老虎机游戏：医疗保障局2022年干部教育培训计划》，利用“怀化市干部教育培训网络学院”、“学习强国”等平台加强党员学习教育；深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
    5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《老虎机游戏：医疗保障局2022年党风廉政建设和反腐败工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，上半年无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。印发了《创建“清廉机关”实施方案》，上半年专题研究部署党风廉政建设2次，开展干部职工廉政谈话15人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理、深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央八项规定及实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《2022年深入开展老虎机游戏：清廉医保“三创建”实施方案》，不断优化医保经办服务，上半年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大政协工作。一是切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、习近平总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理意见提案。2022年，我局共收到人大代表建议2条、政协委员提案1条，目前正按照规范程序进行办理回复。三是主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。四是认真办理群众信访工作。4月份开通与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件42件，均按照政策规定和程序进行办理。
    二、主体业务工作完成情况
    1、完成2022年度基本医疗全覆盖任务。2022年度，我市城乡居民参保人数326439人，城镇职工参保人数24834人，总参保率102.8%。其中特定人群中纳入乡村振兴监测对象364人、稳定脱贫人口42041人、特困供养人员2017人、低保对象8891人、重度残疾人5216人参保全覆盖。资助参保人数16488人，资助金额442.064万元，资助政策落实到位。全年城乡居民医保基金总收入约30422万元，城镇职工统筹基金收入约5104万元。
    2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP）改革。现已完成我市符合要求的9家定点医疗机构（二级医院及100万元以上一级医院）医保住院历史数据进行摸底，确定老虎机游戏：人民医院、老虎机游戏：第一中医医院为改革试点医院，做好了DIP支付方式改革前期基础工作。
    3、推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。一是组织公立医疗机构完成药品耗材带量采购的报量、集采、线上结算任务。第二批集采续约药品采购周期于4月30日结束，我市完成合同总量的212.32%，单个品种全部完成任务；第四批集采续约药品采购周期于5月9日结束，我市完成合同总量的174.21%，单个品种全部完成任务。采购周期内的第五批次带量采购、广东联盟及第三批协议未到期集采药品、株洲六市联盟低值耗材及药品扩围正有序进行，医保基金为采购医院预付了50%的货款。二是组织各公立医疗机构切实做好2019—2021年医疗服务价格动态调整监测数据上报，加强医药服务价格日常监测评估，落实医疗服务价格重要事项报告制度，严格规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理。
    4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展清理，共完成297条疑点数据核查，核查率100%。二是根据怀化市医保局统一部署，我局联合卫健局、公安局下发了《老虎机游戏：开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并于第二季度对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是完成2021年10月怀化市集中整治办公室交办案件的处理，完成了对血液透析机构、同新精神病医院的专题检查。四是以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题，开展了2022年医保基金监管集中宣传月活动。
    5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成2022年特殊病种评审；做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，查实了核工业困难群体医疗救助现状；完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定城乡居民待遇保障政策宣传册20000份，联合乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了一轮医保政策宣传。
    6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，上半年窗口办件好评率100%，连续三个月被老虎机游戏：政务中心评为＂优秀窗口＂、“优秀首席审批员”。实现医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接，2022年已实现3个定点医疗机构普通门诊费用跨省结算。通过开展班子成员、医保事务中心主任“走流程、解难题、优服务”活动，不断提升了服务效能。
    7、加强两定机构管理。一是对121家两定机构开展2021年度考评工作。对考核“不合格”等次的成健医院实行“暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理”。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制2022年总额预算。根据4月14日怀化市医疗保障局下发的《关于进一步加强2022年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》（怀医保发〔2022〕10号）要求，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行实际，编制了2022年老虎机游戏：医保基金总额预算方案，并于市人民政府第13次常务会议进行了审议通过，现正处于公示阶段，公示结束后与定点医疗机构签订协议。
    三、存在的主要问题
    1、城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出。受脱贫攻坚期间保障政策、市级统筹后定点医院开放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接种费用、住院人次和住院次均费用每年递增等因素影响，我市城乡居民医保基金难以满足支付需要，再加上我市毗邻怀化市，医保基金流入市级医院占比较大。目前，2022年怀化市第一季度只拨付了城乡居民医保基金4534万元，但已用于支付2021年第四季度医疗机构的结算资金，2022年一季度医疗机构医保基金缺口预计5070万元。
    2、人员配备急需补充。我市市域内定点医药机构点多面广（定点医疗机构36家、定点药房134家、定点诊所13家、村卫生室217个），而在岗工作人员只有35人（含乡村振兴驻村2人），要负责定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及35万参保人员的医保经办服务，任务十分繁重。如医药服务和定价采购股、待遇保障股仅1人，基金监管股仅有2人，审核员（医学专业）8人都兼其他岗位，医保基金监管装备、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，尤其缺少法律法学专业人才。
    四、下一阶段工作打算
    1、规范两定机构医保协议管理。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。二是严格监督检查，实行控费提醒。我局前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。
    2、推进乡镇、村（社区）医保经办服务网络建设。今年是全省医保经办服务规范年，按照省、怀化市医疗保障局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据《湖南省“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》、怀化市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》及5月16日怀化市医保经办现场交流会要求，今年要实现市、县、乡镇、村（社区）四级医保经办体系全覆盖，在乡镇政务大厅设置医保窗口，设立医保服务站，明确1—2名专（兼）职人员；行政村（社区）设立医保服务点，在现有村干部、网格员中明确1—2名兼职工作人员；乡镇卫生院（含社区服务中心）设立医保服务科，原则上专（兼）职工作人员不少于2人；村卫生室要有人负责医保业务。根据上级要求，将9项医保政务服务事项（咨询类、宣传类、简便类办件和群众需求量较大事项为主）下放乡镇办理，将4项（宣传类、代办类）下放村（社区）办理。
    3、深入推进医保领域两项改革。一是推进DIP支付方式改革。2023年1月实现市域内两家试点二级医院DIP实际结算。二是持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。根据省、市医疗保障局要求和我市实际，进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
    4、持续加强医保基金监管。根据怀化市统一部署，开展好打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我市定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，检查定点医药机构覆盖率达到100%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。
    5、加强医保队伍建设。坚持党建引领，落实全面从严治党，发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉医保”建设要求，开展清廉医保单元创建，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。