2021年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义 现代化新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年。为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和中央、省委、市委经济工作会议以及省、市医疗保障工作会议精神，我局在老虎机游戏：委市政府的坚强领导和怀化市医疗保障局的精心指导下，积极推进医疗保障体制改革，全面落实医疗保障各项政策，细化措施，狠抓管理, 现将2021年度上半年工作开展情况总结如下：

一、医保基金运行情况

1、基金收入情况。2021年1-5月全市医保基金总收入13565.25万元。城乡居民医保基金收入9675.78万元（含参保缴费收入811.12万元，财政补贴收入8807.87，利息收入11.41万元、追回以前年度保险待遇收入45.38万元）;城镇职工医保基金收入3708.04万元(含统筹基金收入2098.50万元，个人账户收入1609.54万元)；城镇职工大病互助收入181.43万元。

2、基金使用情况。2021年1-5月全市医保基金支出14173.50万元。其中：城乡居民医保基金共支出10946.68万元（含住院费用支出5280.39万元，门诊支出1391.95万元，大病特药支出229.59万元，大病保险支出1119.51万元，意外伤害保险支出750万元，市外非定点医疗住院支出436.69万元，新冠疫苗支出1736.10万元，新冠疫苗接种支出2.45万元）；城镇职工医保基金支出3140.35万元，其中1、统筹基金支出1707.04万元（含住院费用支出1270.84万元，门诊统筹费用支出265.45万元，生育医疗费支出24.77万元，生育津贴支出14.83万元，新冠疫苗支出127.39万元，新冠疫苗接种支出3.76万元）。2、个人账户支出1433.31万元（含住院费用支出169.13万元，门诊费用支出339.89万元，药店医药费用支出902.81万元，个人账户转移支出21.48万元）。城镇职工大病互助支出 86.47万元（含住院支出63.74万元，门诊支出22.73万元）

3、基金结余情况。截至2021年5月31日，全市医保基金滚存结余15575.96万元。其中城乡居民医保基金滚存结余1064.67万元；城镇职工医保基金滚存结余13869.90万元（统筹结余4441.00万元，个人账户结余9428.90万元）；城镇职工大病互助基金滚存结余641.39万元。

二、扎实有序开展好各项重点工作

1、做好党建、意识形态和全面从严治党工作。一是严格落实党建工作责任制。始终把党建工作摆在首位，牢固树立“抓好党建就是最大政绩”的责任意识，大力推进机关党组织标准化、规范化建设，细化工作目标和责任，层层压实责任，全面推动党建工作责任落实。二是以落实“一岗双责”为载体，建立党建工作台帐，实行清单管理，严格考核问责，确保各项党建任务落到实处。三是以提升党组凝聚力为重点，优化党组织阵地建设，抓好意识形态领域阵地管理，进一步规范干部职工网络意识行为，筑牢意识形态堡垒。四是认真开展党史学习教育。第一时间召开党史学习教育动员大会，认真传达学习上级精神和安排部署，成立党史学习教育领导小组，对全体党员党史学习进行指导，仔细梳理谋划党史学习教育思路和方式方法，做到党史学习教育全覆盖，支部结合“三会一课”、主题党日活动，每月至少组织一次学习交流，讲党课、谈心得、说体会，推动党史学习教育走深走实。五是贯彻执行中央、省、市关于医疗保障工作的各项决策部署，推进医疗保障系统行风建设，落实好2021年怀化市医保系统党风廉政建设会议精神，进一步推进“清廉医保”工作，乘着党史学习教育的东风，强化党性观念，筑牢廉政建设思想根基，努力打造一支“人品好、履职好、服务好”、“能力强、责任强、自律强”的“三好三强”医保队伍。

    2、全面落实医疗待遇保障政策。2021年，我市城乡居民参保人数为345143人（其中建档立卡贫困户48051人由政府全额代缴），城镇职工参保人数为25314人，以第七次全国人口普查常住人口数341706人为考核基数,我市总参保率为108.41%。针对群众反映强烈的“急难愁盼”问题，我局不断提升服务能力，把参保群众的医疗保障需求放在首位，让参保群众待遇保障最大化，进一步提升参保群众的获得感、幸福感。一是全面推进医保支付方式改革。根据省局、市局统一安排部署，不断完善医保支付机制，落实区域总额预算管理，实行总额包干、次均费用和单病种结算等多元复合式医保结算方式，促进医疗资源有效利用。二是落实困难群体参保分类资助政策。2021年度我市建档立卡贫困户参保率100%，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。建档立卡贫困人口县域内住院综合报销比例在85%以上，在县域内住院实行“先诊疗，后付费”，医疗费用“一站式”结算补偿，大病保险起付线降低50%（5000元）。三是落实住院门诊保障，持续提升群众医保获得感。截至6月25日，城乡居民享受医保住院补偿共计51992人次，医保基金总支出12078.19万元，门诊补偿217749人次，医保基金总支出2011.95万元（其中包括普通门诊、特殊门诊、“两病”门诊）。城镇职工享受医保住院补偿共计2811人次，医保基金总支出837万元。城乡居民特药报销133人次，医保基金支出155.9万元，城镇职工特药报销54人次，医保基金支出31.33万元。全面落实城乡居民“两病”门诊用药保障政策，今年5月我局联合卫健局开展了深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，开展“两病”门诊用药保障龙船塘乡全覆盖试点，在年底实现“两病”患者全部享受门诊待遇，切实解决了“两病”患者的负担。四是特殊病种评审稳步推进有创新。2021年1－6月，我局共评审特殊病种1432人。上级文件要求特殊病种一个季度办理一次评审，因考虑血液透析、恶性肿瘤、重度精神病等患者门诊费用高，负担重，我局把办理期限缩短成一个月，有效缓解此类患者的经济负担，并对评审不通过的患者进行电话回访，给予耐心解释。五是积极推进医疗救助工作。2019年7月原属民政局的医疗救助工作职能划转到我局，因上级医疗保障局一直没有制定出台新的医疗救助政策，我市医疗救助工作仍按照2015年11月民政局下发的《关于进一步做好全市医疗救助工作的通知》（洪民[2018]97号）文件精神操作并遵从原民政的模式处理各项医疗救助具体工作。为了确保低保人员、特困供养人员按各自属性享受医保待遇，减轻他们的医疗负担，我局每月按民政局提供的名单及时在电脑系统中变更这部分人员的身份属性，2021年1-6月农村低保新增483人，取消233人；城市低保新增46人，取消121人；特困供养新增65人，取消46人；2021年1-6月支付各乡镇后台申报医疗救助金18人次，金额10.92万元，支付困难群体在定点医疗机构“一站式”即时结算申请医疗救助4809人次，共计350.39万元。六是常态化开展医药服务价格管理和医药带量采购工作。2019年国家成立医疗保障局，将原发展改革局中医疗服务价格管理及药品耗材采购管理职能划转到医疗保障局，为保持政策延续性，继续执行药品销售零差率，并将医用耗材销售也取消加成，实行零差率。为了规范医疗服务价格管理，发布了 2020年版国家医保药品目录，并按照省局、市局有关规定，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整，加强医疗服务价格标准调整和执行情况的日常监管，做好医疗服务价格的监测预警。同时严格落实好国家药品和耗材集采政策，大力推进药品集中带量采购工作常态化。自2019年12月至今，国家已经发布国家带量采购药品四批，有164种药品及部分高值医用耗材实行带量采购。此外做好药品采购平台带量采购药品线上结算管理工作，保证药品货款及时到位。

3、多措并举强化基金监管。我局坚持把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒压实基金监管责任，堵塞制度漏洞，对医保定点机构费用实时监控、常态稽核，多措并举确保基金平稳运行。一是开展基金监管集中宣传月系列活动。2021年4月21日上午，我局组织召开了打击欺诈骗保专项整治行动部署动员暨《医疗保障基金使用监督管理条例》宣讲会；精心制作了10000份《打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障基金监管宣传手册》，向社会公布了老虎机游戏：医疗保障局有奖举报电话，设立了举报专项奖励基金；在交通要道醒目位置墙体设立长期固定宣传牌，提高群众关注度。二是部门联动，形成监管合力。先后印发了《老虎机游戏：医疗保障局、老虎机游戏：公安局、老虎机游戏：卫生健康局关于印发〈老虎机游戏：开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》（洪医保发〔2021〕4号）、《老虎机游戏：医疗保障局关于印发〈医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治实施方案〉的通知》（洪医保发〔2021〕6号），成立了打击欺诈骗保专项整治行动领导小组，统筹协调工作中遇到的重大问题，从组织、制度上保障此次专项整治行动有序开展。三是创新监管稽核工作方式。事务中心汇总各医疗机构问题清单，要求各医药机构认真对照问题清单每月开展自查自纠，对发现的问题立即整改，并主动退回违规医保基金。四是严格基金执法力度。通过日常审核、专项治理、上级交办线索复核处理、投诉举报、大数据分析等各种手段切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全运行。2021年截至目前，已行政处罚医疗机构5家，结算拒付21.05万元，追回医保基金16.4万元，行政处罚38.51万元