2、持续开展打击欺诈骗保，医保基金监管向纵深推进。一是加强打击欺诈骗保宣传力度，联合定点医疗机构开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，发放医保宣传海报3000份，医保政策手册1000本，在电视台推出了“打击欺诈骗保行为”政策 访谈录。二是全市医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理，坚决查处医保违规行为，畅通举报渠道，处理医保领域民生保障信访舆情问题6件，曝光案例2件。三是创新方式，多方联动。积极参与怀化市医保局组织的医保经办机构医保违法违规行为专项治理，通过医保监管联合执法，严肃查处“两定点机构”监守自盗、超标准收费、挂床住院等各类欺诈骗保行为。四是加大行政处罚力度，通过对定点医疗机构不定期监管、医保违规行为专项治理、审计交叉检查、联合监管，全年共稽查定点协议机构36家次；约谈整改协议医药机构36家；约谈整改及暂停协议医药机构1家；对定点医疗机构不定期监管查出医保违规行为拒付金额39.29万元；通过线索查处违规骗取医保基金案件2例，公开曙光案例2例，处以5倍罚款；2019年国家飞行检查涉及违规问题行政处罚的医疗机构2家，行政处罚金额39.89万元，基金拒付金额507万元；定点医药机构69家全面自查自纠违法违规使用医保资金行为，违规问题的有67家，主动退回违法违规资金额121405.83元；怀化市交叉审计对我们医疗机构的违规金额拒付150万元。全年查出定点医疗机构医保违规行为共拒付基金7142819.29元（714.3万元）。

3、落实救助托底保障，规范救助资金管理。落实医疗救助待遇，规范医疗救助资金管理，建立了定期申报制和结算制。为逐步减轻困难人群的医疗负担，按照医疗救助政策支付“一站式”结算和困难人群重大疾病住院费用，2020年度使用医疗救助资助民政低保人员、特困供养人员参保人数是11792人，资助金额294.8万元，截至12月，民政特困供养人员、低保人员及其他特殊困难人员医疗救助待遇兑付共计6692人次，金额总计419.6万元。

4、稳妥推进医疗药品带量采购，提高医保基金使用效率。全面推进药品采购线上支付、抗菌药品专项集中采购、治理高值医用、落实国家药品集中带量采购和使用等方式改革。一是采取不定期地对各医院医疗服务价格执行情况进行抽查，今年重点对中医院医疗服务价格进行了监督检查，该院在执行医疗服务价格时有项目套用省级医疗服务价格目录，擅自提标收费，违规多收金额64650.95元，给予限期整改并追缴基金。二是完善药品价格形成机制，推进国家组织药品集中采购和使用。根据省文件发布第一批中选药品25种，第二批中选药品32种及抗生素中选104种药品，截至12月31日，第一批集采药品约定采购总量完成进度率为202.68%，单个药品蒙脱石完成进度79.34%。第二批32种集采药品报量22种药品，要求4月30日完成，截至12月31日第二批集采药品约定采购量我市总量完成进度率为142.95%，有10种药品单项进度已完成。104种中选抗生素药品我市报量128种药品，要求2021年4月30日完成，截至12月31日抗生素中选药品约定采购量我市总量完成进度率78.4%。第三批集采药品55种，从11月28日起执行。所有公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价按采购价执行。高值耗材耗材（试剂）于2021年1月11日挂网采购，执行线上采购。国家实行医药集中带量采购大大优化了医疗支出结构，提高了医保基金的使用效率。

5、实施健康扶贫，落实贫困人口倾斜政策。一是落实困难群体参保分类资助资金，建档立卡贫困人口共有47975人参保，参保率达100%，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。二是确保建档立卡贫困人口县域内住院综合报销比例在85%以上。三是建档立卡贫困人口实行健康扶贫政策，在县域内住院实行“先诊疗，后付费”，医疗费用“一站式”结算补偿，大病保险起付线降低50%（4000元）。协同配合市卫健局做好农村居民家庭医生签约服务，2020年医保基金支付全市建档立卡贫困户签约服务费57.57万元（人/12元）。建档立卡贫困人口住院结算情况：截至12月，建档立卡贫困人口住院18946人次，“一站式”结算补偿 1747.5万元。

二、各类业务工作开展情况

1、加强基金内控管理，深化医保支付改革。一是坚持把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒压实基金监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，对医保定点机构费用实时监控、常态稽核，实行总额包干、次均费用和单病种结算等多元复合式医保结算方式，确保基金平稳运行。二是完善经办机构内控管理制度，强化内部经办机构管理与监督，防范和化解基金运行风险，着力维护医疗保险基金安全。基金运行及历年结余情况：截至12月底，享受医保住院共计97584人次（其中：城乡职工医保9487人次、城乡居民医保98866人次），各类医保基金总支出37624.54万元，其中：居民医保总支出30513.68万元，（含：住院支出24050.75万元、住院大病支出2239.02万元；门诊大病支254.14万元；门诊统筹支出3969.77 万元），职工医保总支出7110.86万元，（含：统筹基金支出3527.57万元；个人账户支出3583.29万元；职工医保大病互助基金支出286.4万元），基金历年收支滚存结余16586万元（其中：城乡居民医保结余2845.57万元；城镇职工统筹基金结余3970.09万元；个人账户结余9225.23万元；大病互助金结余545.11万元）。

2、持续推进跨省异地就医，优化异地就医流程。进一步完善异地就医政策和经办流程，持续委托商业保险经办异地就医结算服务，联合加强异地就医费用实时监控和费用核查。截至12月，异地就医备案人数达 814 人，医保基金结算共计812.3万元（其中：职工医保统筹支付459.51万元、职工医保大病支付 105.73万元、居民医保 247.06万元）。

3、实施门诊保障，持续提升群众医保获得感。2020年城乡居民保险新增“两病”（高血压、糖尿病）门诊待遇保障，提高普通门诊限额内报销比例，规范基层定点医疗机构“两病”和普通门诊统筹支付管理，提高了门诊限额内报销比例，统一降低46个特门准入门槛。严格基本医疗保险特殊门诊的审批管理，确保慢性疾病患者的门特待遇保障。截至12月，基本医疗保险普通门诊就诊人次361177人，统筹基金支出253万元；“两病”门诊就诊人次3040人，统筹基金支出142353.24元（其中：高血压就诊人次1510人，基金支出44433.8元，糖尿病就诊人次1530人，统筹基金支出97919.44元）；享受特殊门诊人数5879人，统筹基金支付特门费用2598.65万元。切实解决了参保人小病不住院，门诊有报销。

4、强化责任担当，打赢疫情防控阻击战。医保人牢记习近平总书记在新冠肺炎疫情防控中强调“要始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”。按照市委疫情防控的部署要求，在疫情防控工作中医保部门坚做到了五个确保到位：一是防控措施到位、二是确保经办服务到位、三是确保医保政策落实到位、四是确保医保基金支付到位、五是确保疫情防控社会宣传到位。保障了疫情防控药品市场价格稳定，捐赠了防护口罩，减轻医疗机构垫付压力，在三家二级以上医疗机构先行预拨医保金200万元，执行了新冠肺炎患者医疗费用单列结算，不纳入医疗机构的年度总额支付指标内，体现了医保工作的责任担当和政治使命。

5、落实禁捕退捕，确保执证渔民和边缘户的参保。一是落实政府补贴政策，从2021年1月1日起市政府全额资助建档立卡贫困人口渔民参保；其他参保建档立卡边缘户、专业渔民和持证兼业农民，政府补贴50%参保费，按照“先缴后补”的方式予以补贴。二是参保情况：截至2020年10月18日来自市畜牧水产事务中心数据：老虎机游戏：2021年应参保退捕渔民237人(其中建档立卡贫困人员渔民19人，建档立卡边缘户渔民0人，其他渔民217人）。

6、优化政务服务，推行“一件事一次办”跨县通办改革。围绕“放管服”改革，推进审改工作。坚持“互联网+政务服务”理念，不断推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。积极推行“网上受理、网上审批、网上办结”和 “一件事一次办”，医保业务已全面实现在跨省市县“不见面”网上办结服务，切实提高了工作实效和服务水平。

7、倾情帮扶，打赢脱贫攻坚战。承担着塘湾镇白羊村和深渡东方红村两村帮扶任务，帮扶塘湾镇白羊村建档立卡贫困户65户228人，有4户7人列入2020年脱贫；深渡东方红村建档立卡贫困户127 户427 人，都已稳定脱贫。现在仍派驻工作队员3名，干部职工坚持每月开展入户走访、慰问，组织开展了“扛着红旗下基层，文明实践进农家”活动，为贫困户环境大清扫。脱贫攻坚收官之年，为确保贫困人口收入稳定，我局投入资金扶持白羊村村集体发展养猪产业，村集体经济收入达16万元。帮助农户引进水稻制种产业，今年粮食大增收。帮扶东方红村发展光伏发电、红心柚、冰塘柑产业，干群同心助农促销。

三、党建工作

1、强化政治建设，落实全面从严治党主体责任。 一是把党的政治建设始终摆在首位，大力推进机关党组织标准化、规范化建设，完善党建工作责任体系；二是班子成员以身作自责，局主要负责人对党风廉政建设工作做到了亲自部署、协调、督办、班子成员认真抓好职责范围内的党风廉政建设，确保“一岗双责”落实到位，并层层传到责任压力；三是坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，实行全程跟踪督办，认真学习贯彻党的十九届五中全会精神和习近平总书记湖南考察的讲话指示，推动医疗保障工作高质量发展。

2、加强党性教育，提升党组织凝聚力。一是充分激发党组织的动力和活力，开展红色教育活动，参观麻阳滕代远纪念馆，再次重温入党誓词，通过红色课堂，加强党员党性教育；二是提升党组凝聚力为重点，开展“七一”走访慰问退休党员困难党员、“八一”进社区慰问退伍军人、开展“寻初心、践初心、守初心”特色主题党日活动，党员干部还以“扛着红旗下基层，改进作风暖人心”为行动指南，帮助贫困群众排忧解难等活动；三是开展向黄诗燕、蒙汉同志等优秀共产党员学习，让先进人物事迹引领着党员干部规范行为，提升政治信仰，促进党员干部做到忠诚、干净、担当；四是加强医疗保障系统行风、党风廉政建设，以“曾佑光”的党内违法违纪、贪污腐败案例，警示教育干部职工转变思想，提高政治信仰；五是扎实推进医疗保障领域民生保障专项治理，坚决查处医保违规行为，畅通举报渠道，重点解决民生保障问题，纠正行业领域服务中的不正之风，努力打造清正廉洁、敢于担当、为民服务高素质医保队伍。

四、特色业务工作

1、积极推进医保委托经办服务工作。城乡居民医保近三年来推行居民意外伤害住院医疗补偿业务委托商业保险公司经办服务工作，三年共计避免医保基金流失400余万元，此项工作得到了财政部的充分肯定，并作为政府购买服务典型经验上报财政部。为继续加强医保基金管理，城乡居民医疗保险市外非定点医疗机构住院结算业务，通过政府采购以政府购买服务的方式，委托商业保险公司（怀化人保财险股份有限公司老虎机游戏：支公司）进行住院医疗费用结算和审核，借第三方机构经办医保业务，形成合力监管机制，有效遏止医保基金违规支出。

2、开创参保“全覆盖”工作新思路、新方法。为全面完成2021年度城乡居民参保“全覆盖”工作任务，开创参保筹资工作新局面，重点围绕基层群众参保需求，创新工作思路，改进工作方法，力争在创新参保筹资工作上求突破，由杨承林局长负总责，其他领导包片，全体干部职工包乡镇的工作责任制。紧盯任务、深入群众、群策群力、真抓实干，着力完成2021年基本医疗保险参保任务。

五、存在的主要问题

1、人口老龄化和贫困户医保政策倾斜问题，增加基金使用风险。高龄化会使参保人员结构发生变化，一方面造成医保基金的支出显著增加，另一方面还减弱医保基金的筹资能力，进而影响医保基金的收支平衡。参保对象的慢性病患病率显著增长也给医保基金的可持续带来严重挑战。新设备、新技术、新药品不断纳入临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗费用的增长，导致医疗费用不断攀升。住院人次和医疗费用每年递增，基金节余逐年减少；贫困人口医疗费用报销实行倾斜支付政策，医保无政策匹配的专项基金来源，居民医保基金运行风险极大。

2、政策层面，影响参保积极性。随着全民参保“全覆盖”的实施，职工医保扩面空间小，征缴压力增大。居民医保个人缴费标准年年提升，加之贫困人口既不缴纳参保费，住院待遇又远远高于一般农村居民，贫困人口的倾斜扶持政策影响着群众的参保积极性。

3、监管经费投入不足和法律支撑不完善。 我市医保定点医疗机构与定点零售药店目前已有100多家，医保基金监管人员、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，监管力度不强。基金监管资金预算投入严重不够，特别是医保基金监管的法律法规支撑不够完善，实际操作中存在执行被动和法律受限情况。近年来，对定点医疗机构采取交叉审计检查、省飞行检查、夜间突击检查、怀化市医保局交叉检查等多种方式基金监管，大部分基层医疗机构存在挂床住院、分解住院、篡改治疗项目收费、超标准收费、小病大治等多种违规形式套取医保资金，在对基层医疗机构违法违违的行政处罚上，处于对立局面，处罚医保违规问题医疗机构将不能运转，不严控医保资金支出将存在重大安全风险。

六、2021年工作规划

2021年度重点抓好医疗保险违规行为的专项治理，创新医保监管、审核方式和支付改革，切实提高医保基金使用效率。

一是加大常态化监管力度，做到常规化的抽查检查。强化以内外勾结欺诈骗保、高值耗材滥用等违规违法行为为重点，以自查自纠、日常巡查、交办飞行检查为主要方式的监管力度，加大对欺诈骗保，尤其是利用医保扶贫优惠政策进行欺诈骗保行为的打击力度，形成有效震慑。持续对重点领域、薄弱环节的专项治理，积极完善基金监管和费用审核制度，增强医保基金监管的法规支撑，做到监管有度，执法有力的局面。

二是完善医保支付机制，探索区域内基金总额预算管理。实行对单个医院的医疗费用总额控制结算转为对统筹区域的预算管理，激励医疗机构通过增加和改善医疗服务为“挣点数”获取结算比例，哪家医疗机构服务好、技术高，无套取医保基金行为，哪家医疗机构就提高支付比例，降低医疗保障基金支付风险，规范医疗机构医疗行为。

三是加强基金监管队伍建设，畅通群众监督举报。进一步增强基金监管队伍力量，建立基金监管长效机制，完善医保服务协议履约管理，畅通群众监督举报渠道，落实举报奖励制度。规范举报流程、线索受理、办理、反馈机制。加强与卫健、公安、市监等部门的沟通联动，形成监管合力

四是做好医保“十四五”规划和医保基金预决算工作。一是按照市委市政府要求做好医疗保障“十四五”规划，从医保经办委托服务项目设计，深入调查研究，科学决策，加快医疗保障民生工程项目立项；二是规划应用“互联网+医保”、视频监控、人脸识别等现代化软件系统，加快推进医保监管网络化管理。三是2021年加强医保基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益，做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

老虎机游戏：医疗保障局

2021年1月4日