一、面对新冠肺炎疫情，医保防控措施。

始终牢记习近平总书记在新冠肺炎疫情防控中强调“要始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”。按照市委、市政疫情防控的部署要求，我局对疫情防控工作开展的措施如下：一是防控措施到位。主动落实本单位人员坚守在社区值勤点的值守排查，加强办公区和住宅小区的隐患排查，提高自我防控意识。二是确保经办服务到位。为减少人员集聚，对医疗保险参保、变更信息和异地住院业务主动采取“网上办”“延期办”和“不见面”网上办公服务。三是确保医保政策落实到位。对因感染新冠肺炎病毒住院，先行救治，实施综合保障，符合国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目的，可临时性纳入应急采购和医保基金支付范围。四是确保医保基金支付到位。我局根据（国医保电〔2020）6号）文件要求，为减轻医疗机构基金垫付压力，给收治患者较多的医疗机构预付部分医保基金，对三家二级以上医疗机构先行预拨医保金200万元。对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用实行单列结算，不纳入医疗机构的年度总额支付指标内。五是确保疫情防控社会宣传到位。加强疫情防控社会宣传，督促本市内66家定点协议零售药店保障疫情防控药品、防护口罩供应，为确保药品市场价格稳定，稽查哄抬物价行为。

二、落实省、怀化市政府重点工作任务完成情况。

1、全面做实基本医疗保险市级统筹前期工作。 市级统筹已纳入怀化市政府重点工作任务，为确保10月1日全面实施市级统筹，按照《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发【2019】43号）文件，我局开展基金运行的历史遗留问题、政府欠拨和参保单位医保基金欠缴数据自查，通过税务部门核实征缴数据，2020年1-5月有144个单位欠缴共计1205.85万元（机关事业单位应缴部分财政部门配套至2020年3月）。对于破产改制企业历年欠缴和欠拨定点医疗机构基金情况，正在积极争取市财政适当安排资金，帮助解决历史遗留问题。配合怀化审计组做好医保基金交叉审计检查，认真做好问题梳理和整改工作。

2、加强医疗救助托底保障工作。进一步规范医疗救助资金管理，精准识别救助对象，落实低保、特困供养人员的医疗救助待遇，减轻困难人群的医疗负担。2020年度医疗救助资助民政低保人员、特困供养人员参保人数11792人，金额294.8万元；截至5月，困难人群享受医疗救助总计3717人次，金额共计243.86万元。

3、落实城乡基本医疗保险参保“全覆盖”，确保参保率95%。  

根据《湖南省基本医疗保险全覆盖实施方案》湘医保发〔2020〕12 号文件，按照省局统一部署，2020年城乡居民医保集中缴费期再延长至6月30 日。从7月1日起，原则上不再办理2020年参保缴费。根据市政府组织开展城乡居民保险费集中征收攻坚行动方案，在全市范围内进行参保登记、缴费，各乡镇、社区进行了居民参保登记和未参保核查。我局对各类用人单位从业人员的参加职工医保情况、非公有制企业情况进行摸底调查，掌握参保状态，督促参保缴费。主动与税务部门对接，实现医保系统与税务征收系统有效衔接，实时掌握参保与缴费的对应。上半年按上级医保部门的“基本医保全覆盖”宣传工作部署，印制及发放“医保政策问答”一万册，向提高广大群众宣传医保新政策，调动群众参保缴费积极性。

4、现阶段医疗保险参保情况和基金运行状况。

城乡居民医保：截至7月底参保人数现已达到 344502万人，社会保险费收入2297.31万元，财政补贴收入13473万元，社会保险待遇支出17488.96万元，城乡居民医保基金历年累计结余2542.87万元。城镇职工医保：落实湘医保发【2019】9号文件规定，从2020年起，施行城镇职工医疗保险和生育保险两险合并，参保缴费基数10.5%，参保同步登记、基金合并运行。截至7月职工医保参保人数24727人。城镇职工医保基金：总参保24727人，本期统筹基金收入2259.48万元，个人账户基金收入1938.01万元，本期统筹基金支出2476.75万元，个人账户基金支出2805.73万元。本期大病互助基金收入400.77万元，基金支出163.2万元。医疗保险基金历年结余情况：医保统筹基金2523.43万元，个人账户结余7921.84万元；大病互助基金历年结余587.29 万元。

三、医疗保障政策实施、待遇落实情况

1、全面落实健康扶贫医疗保障扶贫政策倾斜。紧紧围绕让贫困人口“有制度保障看病”的目标，全面落实贫困人口医疗保障政策：一是落实困难群体参保分类资助资金，确保贫困人口100%纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。截至7月，建档立卡贫困户参保人数达48099人，对2020年本级政府资助困难人群参保资金尚未拨付到位。二是贫困人口县域内住院综合保障后报销比例下调至88%，不超过90%。三是对建档立卡贫困户实行“健康扶贫”政策，在县域内住院实行“先诊疗，后付费”，医疗费用“一站式”结算补偿，截至7月建档立卡贫困人员住院17041人次，“一站式”结算补偿8940.7万元。四是落实建档立卡贫困人口、特困人群大病保险起付线降低50%（4000元）的医保政策，实行了34种疾病纳入大病报销待遇。

2、落实居民门诊统筹政策。贯彻落实《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发【2019】20号），确保普通门诊限额内报销比例70%，基金报销额度至420元。对贫困人口在年度支付限额内特慢病个人实际报销比例达80％。开展对高血压和糖尿病纳入普通门诊医疗费用报销，年度内报销比例70％。对46个特殊门诊医保待遇享受年限由1年延长至3-5年这一政策的出台，为城乡居民解决了小病不住院，门诊有报销的诉求。

3、落实“两病”门诊用药保障。组织落实《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发【2019】34号），切实规范“两病”管理，建立基础台账，做好落实情况监测、数据统计上报等工作，从政策实施以来，截至七月数据高血压就诊人次 580 人，保内基金支出 17536 元，糖尿病就诊人次 609 人，保内基金支出 40699.94 元。

4、医疗保障基金监督管理情况

根据上级医保部门要求，始终将打击欺诈骗保作为医保部门首要政治任务来抓。一是开展打击欺诈骗保行动，于2020年5月28日老虎机游戏：医疗保障局联合市人民医院开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月暨人民医院义诊活动，以义诊活动为契机，向市民宣传医保欺诈骗保行为，营造全民监督医保氛围。老虎机游戏：医疗保障局集中开展为期六个月的打击欺诈骗保专项整治行动，持续打击欺诈骗保行为，坚决捍卫医保基金安全。二是落实2019年省医疗保障局飞行检查交办问题线索复检工作，再次对老虎机游戏：人民医院两院区在省飞检中查出的49个违规问题进行复核，复检取证结案审查后，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》规定对老虎机游戏：人民医保黔城院区追缴违规骗取医保基金40604.2元、处骗取金额3倍罚款121812.6元；安江院区追缴违规医保基金90378.6元、处骗取金额3倍罚款271135.8元。涉及处罚金额共计523931.2万元，已将违规金额责令上缴。三是全方位基金监管。近半年来稽核小组稽查安江城区怀安医院违规收费、住院率超标等医保违规共拒付处罚金额合计63863.8元，从年末结算中扣除；稽查黔城常海医院居民医保门诊违规报销保外费用20547元，及时追回医保基金并予以警告；稽查老虎机游戏：妇幼保健院安江院区存在诱导住院、小病大治、过度检查、超物价收费等，处于相应的违规处罚拒付结算基金共38684元；稽查出市人民医院黔城院区2019年1月至2020年6月5日期间违规分解收费费用2816.4元，按定点协议条款予以5倍拒付方式罚款，共计金额16898.4元等，常态化医保住院稽查共有医保违规问题定点医药机构19家，约谈整改及暂停协议医药机构1家。涉及医保违规行为处罚拒付金额共计27.15万元。

5、医疗服务定价及药品采购工作。

半年来加快完善我市4家公立医疗及26家基层医院药品采购平台系统账号信息进行了录入、核实、上报工作，逐步推开药品采购线上支付、抗菌药品专项集中采购、治理高值医用、落实国家药品集中带量采购和使用等方式改革，对湘医保发〔2019〕16号文件中规定的25个中选药品一季度带量采购情况进行了专项督查，我市一季度已完成全年药品带量采购量的46%，老虎机游戏：人民医院两院区已完成全年带量采购量。2020年度老虎机游戏：各定点医疗机构与怀化市医疗保障局签订了药品网上招标采购协议，我局按文件规定给各定点医疗机构预拨第一批药品采购款30%预付款。全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价按采购价执行，国家实行医药集中带量采购大大优化了医疗支出结构，提高了医保基金的使用效率，大大减轻了群众医疗费用负担。

6、“两定”机构协议管理情况。依照省、市级统一“两定”协议管理办法，用好用足医保服务协议管理，建立定点医药机构绩效考核机制。2020年初已完成怀化市内各定点药店（53家）、老虎机游戏：区域内各定点药店（65家）、怀化市内私立定点医疗机构（5家）、老虎机游戏：内各定点医疗机构（35家）的年终协议考核工作。对怀化市内新申请定点的13家零售药店开通医疗保险定点协议药店，新申报的13家零售药店，通过审核调查，符合医疗保险定点机构条件、有药店经营资质、三年内没有受违规处罚的药店，新增设医保定点药店，方便广大人民群众购药。

7、关于特殊病种评审工作。按照怀化市医疗保障局下发特殊病种类评审相关文件要求，全面汇总完成2020年城镇职工医保申请特殊病种类评审工作，2020年城镇职工特殊病种评审通过1127人，其中80岁以上免评通过176人，城乡居民特殊病种评审通过4333人,特重大疾病申请特殊病种报销人数逐年递增，统筹基金支出压力大。

8、全面推进湖南省医保标准化工作进程。根据《湖南省医疗保障局关于做好我省医疗保障信息业务编码信息维护工作的通知》（湘医保函〔2019〕69号）精神，按照省级文件积极组建数据维护团队，责任分工，抓好编码标准落地，上半年完成医保系统单位和工作人员等信息业务编码标准维护工作和国家15项信息业务编码标准维护工作，加快推进医保标准化和信息化建设，确保基层医保信息业务进入国家医疗保障平台，全面推出医保电子峹凭证。

9、积极推进医保委托经办服务工作。城乡居民医保近三年来推行居民意外伤害住院医疗补偿业务委托商业保险公司经办服务工作，三年共计避免医保基金流失400余万元，此项工作得到了财政部的充分肯定，并作为政府购买服务典型经验上报财政部。为继续加强医保基金管理，城乡居民医疗保险市外非定点医疗机构住院结算业务，通过政府采购以政府购买服务的方式，委托商业保险公司（怀化人保财险股份有限公司老虎机游戏：支公司）进行住院医疗费用结算和审核，借第三方机构经办医保业务，形成合力监管机制，有效遏止医保基金违规支出。

10、落实医疗保障局精准扶贫工作，切实履行脱贫攻坚政治责任。我局作为塘湾镇白羊村和深渡东方红村帮扶后盾单位，派驻村工作队员3名，帮扶干部职工每月完成走访任务。深渡东方红村、塘湾镇白羊村于2017年脱贫出列村，深渡东方红村建档立卡贫困户127 户427 人，已脱贫；塘湾镇白羊村建档立卡贫困户65户228人，目前已脱贫61户221人，未脱贫户4户7人。落实后盾单位的脱贫攻坚帮扶工作，组织帮扶队员有序做好“防返贫、防致贫、促脱贫”的普查、脱贫质量“回头看”整改工作，每月召开帮扶工作联席会，制定帮扶规划，巩固脱贫措施，引领发展集体产业扶贫，在整村脱贫的基础上，进一步巩固提升，确保2020年决战决胜脱贫攻坚总决战。

11、局党组、支部开展党建工作情况。

（1）发挥局党组把方向、管大局、保落实的领导作用，强化大局意识和“一盘棋”思想，坚决杜绝歪曲执行、打折执行、虚假执行甚至有令不行、有禁不止等问题。

（2）积极发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。2020年新冠肺炎疫情期间，医保局积极响应市委组织部号召，开展疫情现场捐款活动，党员共捐款1650元，为党组织献爱心。疫情期间医用口罩紧张，医保局积极协调各大药房为一线的公安、医护人员捐赠口罩。

（3）积极响应市委市政府号召，开展“扛着红旗走基层 文明实践进农家”活动。组合一支扛着红旗下基层帮扶村民的队伍，入村帮助困难群众做春耕备耕工作，主动为农户开通排水渠、疏浚、除杂草等义务劳动，展现了党员干部为民解忧愁干实事的行动。入户走访群众送“医保政策问答”宣传资料，确保医疗保障扶贫在基层落细落实。

四、上半年医疗保障工作存在的问题。

1、大病互助的收缴迟缓。原因是破产改制单位无主体集中征缴，破产改制退休人员众多，除双溪煤矿外的破产改制人员有几千人，居住地分散，没有统一的管理机构，也没有集中通知的渠道，每年的大病互助费征缴工作难度相当大。  

2、医疗费用过快增长，基金支出压力显著增加。目前，城镇职工医疗保险参保24690人，其中退休人员10506人（占总参保对象的42.6%），退休人员享受待遇但不缴费，而且相当一部分参保单位在职和退休职工比例倒挂，造成这些单位所缴费用全部划入本单位参保人员个人账户，住院挤占其他参保单位所缴的医保基金。人口老龄化、高龄化会使参保人员结构发生变化，一方面造成医保基金的支出显著增加，另一方面还减弱医保基金的筹资能力，进而影响医保基金的收支平衡。参保对象的慢性病患病率显著增长也给医保基金的可持续带来严重挑战。新设备、新技术、新药品不断纳入临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗费用的增长，导致医疗费用不断攀升。

3、政策层面的问题。由中央、省级、怀化市级统筹政策，近几年上级对民生问题相当重视，口子越开越大，比如特药、医疗目录进一步扩大、异地联网结算等，突破了基本医疗的“基本”二字，基金支出压力大。

4、历史遗留问题多，妥善处理难度较大。

关闭破产改制退休人员预留标准低，后续保障压力大，历年来我市企业改制没有完全按照医保政策执行，企业改制时，仅缴费3000-5000元就参加了职工医疗保险，全面解决了关闭破产企业退休人员的医保问题。双溪煤矿改制时在解决医疗保险参保的问题上，采取了挂账处理形式，我市因双矿改制的特殊性，根据老虎机游戏：人民政府第二十六次常务会议纪要第五条第二款规定，双矿改制后的所有员工900余人，全部享受医疗保险住院待遇和个人账户划拨。企业改制突破医保政策红线，政府也没为企业筹资，划拨个人账户已经是很大缺口，职工医保基金超负荷运行，本应由地方财政承担的责任转嫁给了医保基金来负担。

5、居民医疗保险住院次均费用增长过快、住院率逐年增高，医保基金安全形势非常严峻，主要原因：一是医疗机构住院门槛标准过低，小病大治、重复检查、过度化验，医务人员受益与业务收入挂钩；二是我市2019年建档立卡贫困人口48051人，享受健康扶贫“一站式”结算住院人次共计  3.68万人次，结算医疗总费用2217.93 万元，报销总金额  1996.14万元，在市域内住院医疗费用实际报销比例达到了90%，一方面切实降低了贫困人口的看病负担，但也造成了看病住院的贫困人口激增，医保基金支出的增速明显快于筹资的增速。

五、下一步工作打算

1、推进基金监管长效机制建设，不断完善医保服务协议履约管理，强化智能监控制度，畅通群众监督举报渠道，落实举报奖励制度。进一步规范举报线索受理、办理、反馈机制，加强与卫健、公安、市监等部门的沟通联动，形成监管合力。

2、完善医保支付机制，探索区域内基金总额预算管理。实行对单个医院的医疗费用总额控制结算转为对统筹区域的预算管理，激励医疗机构通过增加和改善医疗服务为“挣点数”获取结算比例，哪家医疗机构服务好、技术高，无套取医保基金行为，哪家医疗机构就提高支付比例，降低医疗保障基金支付风险，规范医疗机构医疗行为。

3、积极推行医保政务服务“一件事一次办”跨县通办改革。围绕“放管服”，推进审改工作。医保公共服务标准化规范化，坚持“互联网+政务服务”理念，提升医保业务在政务平台的服务，运用大数据、云计算等技术，认真学习和开展“网上受理、网上审批、网上办结”服务，进一步完善功能，普及无纸化办公。

4、进一步加强医保经办队伍建设，提高廉政风险意识，为打造“三好三强”服务型队伍建设，建立健全机关行风建设长效机制。 

      从2020年的医保各项工作任务进展情况上看，我们今后的任务十分艰巨，全局干部职工振奋精神，鼓足勇气，敢于创新，提升能力，破解难题，确保各项目标任务圆满完成，为决战决胜脱贫攻坚和全面小康社会贡献医保力量。