2020年医疗保障工作计划

     2020年医疗保障工作是全面发力之年，为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，中央、省委、市委经济工作会议精神，医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，进一步深化医疗保障制度改革。围绕市委市政府的总体部署和目标要求，细化措施，持续用力，为我市决战决胜脱贫攻坚和全面建成小康社会贡献医保力量。

一、加强党的建设，提升能力建设，树医保队伍新形象。

坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示以及党中央、省、市委市政府的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，聚焦《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，自觉用以武装头脑、提升能力、指导实践、推动工作。巩固主题教育成果，形成长效机制，继续推动“不忘初心、牢记使命”这个加强党的建设的永恒课题。坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”。开展警示教育，织紧制度笼子，牢牢守住廉政底线不越红线。强化政治担当，充分发挥医疗保障党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战提供坚强政治保证。

二、实现基本医疗保险应保尽保

根据国家、省、市有关工作要求，落实全民参保计划，进一步加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，完善医保征缴工作机制，形成征缴工作合力；加大征缴宣传力度，巩固参保率；落实困难群众参保分类资助政策,加强动态监测和精准参保，确保将贫困人口纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围,按照“全覆盖”要求确保“四类对象”参保率达100％，参保费用按政策标准补贴到位率达100％。落实城乡居民基本医保人均财政补助资金，个人缴费标准统一为 250 元/人。

三、积极推进医保基金市级统筹制度。根据《关于全面实行基本医疗保险市级统筹的实施意见》要求，在2020年全面实行以省、市级政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。进一步明确管理责任，全面梳理上报我市城镇职工基本医保、城乡居民医保、生育基金统筹收支、赤字情况，并做好遗留问题处理清单，确保市级统筹平稳推进。

四、全面实行“两险”施行统筹合并。按照《关于全面推进生育保险和职工基本医疗合并实施的意见》（湘医保发【2019】9号文件规定，从2020年起，施行城镇职工医疗保险和生育保险两险合并。两险合并参保缴费工作正在有序施行，两险合并实现了参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。两项保险合并实施有利于提高基金共济能力，减轻用人单位事务性负担，提高基金管理效率。

五、完善医疗保障制度，确保医保待遇政策公开透明。

继续落实湖南省民政医疗救助政策，健全精准救助机制，统筹提高门诊和住院救助限额，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于 70%，抓好城乡居民门诊统筹、大病保险、“两病”门诊用药保障政策的贯彻落实，做好门诊保内费用监测、数据统计分析、考核评估等工作。

六、全面加强基金监管，建立常态化稽核机制。

始终把打击欺诈骗保作为医保部门首要政治任务，完成对2019年度省局交办飞行检查问题线索复核，及时追回医保基金，依法处罚到位。逐步完善行政执法流程和行政执法文书，规范基金监管执法。有序推进基金监管长效机制建设，不断完善医保服务协议履约管理，强化智能监控制度，健全举报奖励制度，建立健全监管信用评价体系。进一步规范举报线索受理、办理、反馈机制，加强与卫健、公安、市监等部门的沟通联动，形成监管合力。组织开展基金监管宣传活动，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。

七、推进药品和医用耗材集中带量采购

全面落实国家中选药品集中采购和使用的相关工作，让老百姓用上降价后的药品。加强带量采购中选药品采购使用情况监测监管，依职责做好短缺药品的保供稳价工作。推进医药货款在线结算，做好基金预付、医保支付标准制定、医保总额预算管理、医疗服务协议管理等协同工作。建立我市医药集中采购联席会议制度，推进普通医用耗材和检验试剂产品阳光挂网采购。

八、落实推进“三项改革”。

一是目录管理改革。根据国家局和省局有关部署，全面落实新版药品和医用耗材目录管理。做好新版医保药品目录落地，落实国家谈判药品的挂网、报销等工作要求，推动谈判药品进医院，并纳入协议管理。认真做好医院制剂纳入我市医保用药范围的上报工作，严格执行医保支付标准。

二是支付方式改革。完善医保支付机制，重点探索推进区域总额预算管理。推进多元复合式支付方式改革，抓好按病种付费政策落地。继续扩大按病种付费的病种数量，在原106个单病种的基础上，新增54个病种，进一步完善按病种收付费标准。探索完善分级诊疗相关医疗保障支付政策。规范定点服务协议管理，建立定点医疗机构绩效考核机制。落实国家谈判药品的医保支付政策,对符合政策规定的特药费用适当提高医疗机构医保总额控制指标。

三是抓好放管服改革。深入推进“放管服”改革，提升“互联网+医保”服务水平，进一步简化办理事项，优化营商环境，提升经办管理服务水平，巩固落实“好差评”制度，打造群众满意的示范窗口；要推进医保公共服务标准化规范化，按照上级要求规范经办流程、服务标准，实施统一的医保政务服务事项和办事指南。认真做好办理程序和提交材料的公示告知，确保群众“一件事一次办”；要加快推进服务事项网上办理，让群众“少跑腿”“零跑腿”；持续优化跨省异地就医办事流程，深化“互联网十政务服务”改革，网上集中办理登记备案，推进跨省异地就医结算业务协同管理。

九、医疗保障助力脱贫攻坚总决战。

落实贫困人口住院医疗保障“健康扶贫”政策，确保贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到90%，在年度支付限额内特慢病个人实际报销比例达80％、高血压糖尿病门诊医疗费用个人实际报销比例达70％，43种特慢病门诊医疗救助政策落实到位。继续做好“一站式”结算工作，“一站式”结算资金到位率100%。有序做好与乡村振兴战略的相关衔接，确保医保扶贫成果经得起历史检验。同时做好结对帮扶工作，在整村脱贫的基础上，进一步巩固提升，确保2020年决战决胜脱贫攻坚。

十、做好扫黑除恶、“三城同创”、平安建设、信息化建设等工作。一是深入开展扫黑除恶斗争。及时召开党组会传达学习和研究部署上级扫黑除恶工作要求；全面加强对协议医疗机构涉黑涉恶线索的摸排，全面治理欺诈骗保等医药行业乱象。二是全面落实“三城同创”任务。进一步建立健全“三城同创”相关制度，继续做好本单位交通执勤、社区帮扶、医保宣传等系列志愿服务活动，积极开展省级文明单位创建工作。三是全力做好平安建设工作。全面压实平安建设工作责任，认真处理群众来信来访，全面落实安全生产、综治维稳工作。四是深入推进信息化建设。严格按照国家规定的时间任务节点，落实市县两级责任分工，组织开展基础数据清洗及云集中，全面推广医保电子凭证工作，按照省局统一部署，力争年底前建成全市医保信息化平台，全面完成国家15项信息业务编码标准维护工作。