洪政办函〔2022〕13号

老虎机游戏：人民政府办公室

关于印发《老虎机游戏：加强医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作实施方案》的通知

各乡镇人民政府，市直有关单位：

《老虎机游戏：加强医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

老虎机游戏：人民政府办公室

2022年6月1日

老虎机游戏：加强医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作实施方案

为全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）和《健康湖南“十四五”建设规划》《湖南省医疗保障“十四五”发展规划》等文件精神，根据《怀化市医疗保障局关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》（怀医保发〔2022〕4号）文件要求，为构建全市统一的医疗保障经办管理服务体系，切实提升医保治理体系和治理能力规范化水平，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标

（一）工作思路。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持问题导向、需求导向、目标导向，以提升医保服务高质量、便捷度、可及性为核心，加强市、乡镇、村（社区）医疗保障经办服务标准化、规范化建设，进一步优化医保公共服务体系和工作机制，破解医保服务体系断层、管理服务薄弱、“放管服”事项下放不彻底等问题，切实提升基层医保服务能力和水平。

（二）目标任务。聚焦群众医保需求，推进医保服务下沉，以构建医保经办“15分钟服务圈”为目标，在市级医保经办窗口实现一站式办理的基础上，2022年12月底前，全力构建市、乡镇、村（社区）三级医保经办体系，将医保经办服务向各乡镇、村（社区）、卫生院、村卫生室延伸，统一规范经办服务流程，推进医保服务城乡均等化，畅通服务群众“最后一公里”。

二、具体任务

（一）着力加强全市医疗保障经办机构队伍专业化建设

1．巩固提升市本级医保经办服务水平。以“构建统一的医疗保障经办管理服务体系”为统领，加快形成“有固定经办窗口、有明确岗位职责、有专兼职工作人员、有完整经办服务规程、有一套行之有效的工作制度、有一笔专项工作经费”的常态化工作机制，不断优化提升市医保经办机构设置，进一步夯实医保经办服务体系和工作基础。全面落实《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）的通知》（医保办发〔2021〕17号）要求，加强经办机构服务窗口基本设备和物品配置，做好经办服务场所、便民设施、标识标志等基础设施改造，推进全市统一的经办服务窗口标准化建设，即做到“十个统一”:统一大厅设置，统一操作规范，统一“放管服”改革，统一管办分离，统一机构名称，统一工作制度，统一服务用语，统一经办体系，统一受理审批，统一工作服装。（责任单位：市医保局、市政务服务中心、市医保事务中心。完成时限：2022年6月底前，持续推进）

2．积极推进乡镇、村（社区）医保网络阵地建设。依托乡镇社会事务办公室，将医疗保障行政事务纳入社会事务办公室的重要工作内容；将医保服务窗口纳入乡镇政务服务大厅或便民服务中心统一设置，设立“××乡镇医疗保障服务站”，负责医疗保障各项业务具体经办工作；在各行政村、社区党群服务中心（便民服务站）设立“××村（社区）医疗保障服务点”并挂牌，负责协助做好基本医保报销、医保资金征收和医疗保障政策落实等工作；在各乡镇卫生院（含社区服务中心）设立医疗保障服务科，负责医疗保障业务经办工作，并指导辖区内村卫生室门诊统筹报账等医疗保障业务。（责任单位：市医保局、市卫健局、市政务服务中心、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年6月15日前，持续推进）

3．配齐医保公共管理服务人员力量。按照“加强医疗保障公共管理服务能力配置”要求，整合现有资源，结合参保人数、服务量等因素，合理确定我市医保经办人员力量。选优配强，稳定乡镇、村（社区）医保经办队伍，各乡镇要明确1—2人专（兼）职人员；各乡镇卫生院（含社区服务中心）医保科专（兼）职工作人员原则上不少于2人；各行政村在现有村干部、网格员中明确1—2人兼职负责医保工作。（责任单位：市医保局、市卫健局、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年6月6日前）

4．提升医保经办队伍服务水平。坚持上下联动、统筹推进全市医保经办人员教育培训，按照“规范经办、便民经办、智慧经办、法治经办、阳光经办”的要求，着力打造与新时代医保公共管理服务要求相适应的高素质专业化医保经办队伍。将基层医保队伍培训纳入年度培训计划，逐级开展培训。（责任单位：市医保局、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年12月底前，持续推进）

（二）继续深化医保经办政务服务领域“放管服”改革

5．大力推动医保经办政务服务下沉。按照“依法下放、宜放则放”的原则，根据省医保局医保经办服务下放乡镇清单要求，确保各项基本服务事项依法合理、规范有序下沉到基层医保经办机构，明晰基层医保工作人员服务工作职责。原则上市本级以业务经办、业务指导、稽核检查等职责为主，乡镇级以咨询类、宣传类、简便类办件和群众日常办理需求量较大事项为主，村（社区）级主要以宣传类、代办类为主（具体见附件）。（责任单位：市医保局、市政务服务中心、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年6月15日前，持续推进）

6．深入推进医保公共服务规范化建设。按照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》（医保办函〔2021〕7号）和《湖南省医疗保障局关于落实全省医疗保障经办政务服务事项清单工作的通知》（湘医保发〔2020〕41号）文件精神，统一服务规范，统一服务标准，健全服务机制，优化营商环境，更好推进“一件事一次办”、“一网通办”、“跨省通办”，不断提升我市医保公共服务规范化水平。全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。全面落实线上线下“好差评”制度，建立“好差评”定期通报机制，实现实名差评回访率100%。（责任单位：市医保局、市政务服务中心、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年12月底前，持续推进）

7．加强医保经办精细化管理。全面优化医保领域便民服务，推行“前台综合受理、后台分类办理、统一窗口出件”的综合柜员制经办模式，实现市域内医保经办窗口业务通办。推进医保经办机构高效协同办公，探索建立跨区域医疗保障管理协作机制。拓展医保经办服务渠道，建立以定点医疗机构“医保办”为主体的医保服务平台，将更多涉医事项办理前移至医保办，实现参保人员涉医事项院内办理。完善“互联网+医疗”医保服务管理，打造智慧医保新模式，实现医保报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。研究推出集中带量采购药品耗材医保基金预付、公立医院采购医药货款在线结算、医保基金直接结算等系列举措，确保医保资金及时准确拨付到位，减轻医疗机构资金垫付压力。（责任单位：市医保局、市政务服务中心、市医保事务中心，各乡镇卫生院。完成时限：2022年12月底前，持续推进）

（三）持续加强医保经办行风建设。

8．深入推进医保机构行风建设。深入开展政风行风建设专项评价。实行负面清单管理，注重工作实绩，减轻基层负担。聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，收集、分析参保群众对医疗保障服务的意见和建议，及时发现行风建设中存在的短板和问题。加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。建立完善行风建设工作体系和长效机制，推进窗口服务创先争优，形成全市医疗保障系统共同推进、共促行风建设的良好格局。（责任单位：市医保局、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年12月底前，持续推进）

9．持续推进“清廉经办”工作。按照全市“清廉医保”专项整治工作统一部署，围绕欺诈骗保、监管能力不足、体制机制不顺等突出问题，开展“清廉经办”整治工作“回头看”，加强自查整改和举一反三，尽快堵塞制度和管理漏洞。推进“清廉经办”专项工作制度化常态化开展，形成长效工作机制。坚持落实“九项措施”，实现干部安全和基金安全。（责任单位：市医保局、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年12月底前，持续推进）

10．完善监督管理机制。进一步完善医保经办机构内控制度并推动落地。落实内部控制制度运行情况报告制度，市经办机构每年年底前将本地全年内部控制工作总结报送怀化市经办机构。对日常内部控制制度运行中出现的重大漏洞或医保基金挤占挪用等违法违规问题，须立即向机构主要负责人报告，并经同意后向市医保局、上一级经办机构上报。加强日常监督和年度考核，进一步完善行业干部队伍监督考核办法，推动经办机构效能建设。（责任单位：市医保局、市医保事务中心，各乡镇人民政府，各乡镇卫生院。完成时限：2022年12月底前，持续推进）

三、保障措施

（一）加强组织领导。成立老虎机游戏：医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作领导小组，由市政府分管副市长任组长，市政府办分管副主任、市医保局主要负责人为副组长，市卫健局、市政务服务中心、市医保事务中心负责人及各乡镇人民政府分管领导、各乡镇卫生院负责人为成员。领导小组下设办公室（设市医保事务中心），由医保事务中心主任兼任办公室主任。各乡镇、村（社区）及乡镇卫生院要高度重视医保经办服务能力建设工作，切实加强组织领导。各乡镇、村（社区）医保服务点要明确1名班子成员分管医保经办工作，各乡镇卫生院（含社区服务中心）负责人要亲自部署抓落实。

（二）强化监督指导。市医保局要定期对各级医保经办服务体系和综合能力建设工作进行指导，并主动与市财政、发改、卫健、市场监管、政务服务中心等部门协作，加强工作对接和政策协同，逐步形成推动指导医保经办工作的长效机制。

（三）加大宣传力度。各乡镇、市医保局等相关部门要进一步加强对医保惠民政策及相关法律法规的宣传力度，充分调动社会各方支持配合的积极性和主动性。采取群众通俗易懂、喜闻乐见的宣传方式做好政策解读，提高社会认知度和公众知晓率，合理引导社会预期，积极营造共建共治共享的医保治理格局。

附件：1．老虎机游戏：医保经办业务市级事项服务清单

2．老虎机游戏：医保经办政务服务下放乡镇事项服务清单

3．洪江市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作

分管领导、医保专干花名册

附件1

老虎机游戏：医保经办业务市级事项服务清单